申込書

下記の内容にて、株式会社Gina & Partnersに留学の手配を委託します。

 

お客様の情報

申込番号
フリガナ
 姓名の間はスペースを空け、カタカナで入力ください。
名前
 姓名の間はスペースを空け、漢字で入力ください。
ローマ字
全て大文字で姓名の順で入力。(例:YAMADA HANAKO)
姓名の間はスペースを空け、パスポートと同じ綴りで入力。
生年月日
生年月日は半角数字での入力として下さい(例:2015/09/16)
性別  男性 女性
国籍
郵便番号
住所
電話番号
携帯電話番号
E-mailアドレス
   

緊急時の連絡先

 
フリガナ(ローマ字/カタカナ)
名前
続柄
郵便番号
住所
電話番号
携帯電話番号
   

申込内容

 留学 インターンシップ
   
出発時期
   
航空券  自分で手配する ジーナ&パートナーズに依頼する
   

海外留学保険

 自分で手配する ジーナ&パートナーズに依頼する
  ※希望保険会社 [ AIU保険 ユニケア保険 ]
   

パーソナル

 
趣味
英語のレベル
渡航歴
喫煙  喫煙する 喫煙しない
健康状態(アレルギーなどございましたらご記入下さい)
   

ご紹介者様

   
 株式会社Gina & Partnersの「約款」(別紙)を読み、同意した上で本申込を行います。
   


 

*個人情報の取り扱いについて* 株式会社 Gina & Partners におきましては、お客様のプライバシーと個人情報の保護の為に細心の注意を払っています。
お客様の個人情報をお客様へのご連絡やサービスのご提供以外の目的に使用したり、お客様ご本人への事前の許可無く第三者に開示、提供したりすることは一切いたしません。